Riggenbach, DeborahCara, Lorena Fernanda Altava2019-08-202020-11-262019-08-202020-11-262019https://repositorio.animaeducacao.com.br/handle/ANIMA/3880The Statistical Yearbook of Accidents at Work 2017 indicates that the causes of occupational accidents are divided into: unsafe acts - 86%; unsafe conditions - 12% and nature elements / special situations with 2%. In an increasingly competitive market, it is imperative that organizations invest in the improvement of their processes aiming at a safe work environment. The vast majority of accident analyzes refer to the cause of the accident as an unsafe act of the worker, without further analysis, which makes the correct investigation of the accident impossible, and preventing the adoption of preventive measures, as it places all the “fault” of the accident in the accident. himself injured. In order to analyze the interactions between man, task and environment, specifically, when the cause is attributed to an unsafe act, the theory of analysis of the 12 elements of human nature is cited within the World Class Manufacturing management methodology. in which there are specific countermeasures for each root cause of human error. Thus, the general objective of this paper was to address the 12 elements in the scope of occupational safety as a tool to investigate the root cause of accidents caused by unsafe acts.O Anuário Estatístico de Acidentes do Trabalho de 2017 aponta que as causas dos acidentes de trabalho, dividem-se em: atos inseguros - 86%; condições inseguras - 12% e elementos da natureza/situações especiais com 2%. Em um mercado cada vez mais competitivo, é imprescindível que as organizações invistam na melhoria dos seus processos almejando um ambiente de trabalho seguro. A maioria das análises de acidentes referem como causa do acidente: ato inseguro do operário, sem prosseguir na análise, o que impossibilita a correta investigação do acidente e, inviabilizando a adoção de medidas preventivas, pois deposita toda a “culpa” do acidente no próprio acidentado. A fim de se analisar as interações entre homem, tarefa e ambiente, especificamente, quando a causa é atribuída a um ato inseguro, cita-se, dentro da metodologia de gestão World Class Manufacturing, a teoria de análise dos 12 elementos de natureza humana, no qual existem contramedidas específicas para cada causa raiz do erro humano. Desta maneira, o objetivo geral deste trabalho, foi de abordar os 12 elementos no escopo da segurança do trabalho, como ferramenta de investigação de causa raiz de acidentes causados por atos inseguros.56 f.pt-BRAttribution-NoDerivs 3.0 BrazilNatureza humanaErro humanoWorld Class ManufacturingNatureza humana: abordagem em metodologia de gestão (WCM) para investigação de erro humanoHuman nature: management methodology (WCM) approach for human error investigationMonografia