Gerenciamento de segurança operacional: um estudo envolvendo os acidentes com as aeronaves Boeing 737-800 MAX
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Data
2020
Tipo de documento
Monografia
Título da Revista
ISSN da Revista
Título de Volume
Área do conhecimento
Engenharias
Modalidade de acesso
Acesso aberto
Editora
Autores
Moreira, Leandro Silva
Orientador
Lohn, Joel Irineu
Coorientador
Resumo
This monograph is a study that aims to analyze, within the field of operational safety, the accidents that occurred on Flights JT610 and ET302 involving the aircraft model Boeing 737-8 MAX. It is characterized by being an exploratory and qualitative study. There are several regulatory, inspection and advisory bodies that operate in the sector, as well as various prevention, improvement and updating practices and methodologies that aim to ensure the maintenance of aviation operational safety are disseminated. The human factor has a significant influence in this context. The survey's conclusion showed that the final investigation report involving Flight JT610 exposed that the aircraft's automatic system (MCAS) received incorrect sensor readings, resulting in the AOA DISAGREE failure, which may have triggered other problems. Given the situation, the team was subjected to severe stress, which may have resulted in human errors that corroborated the accident. On the other hand, it has not yet been possible to reach precise conclusions about the tragedy of Flight ET302, since the competent investigative bodies have not published the final report of the case. However, during the analysis of the box that records the flight data, clear similarities were observed between Ethiopian Airlines flight 302 and Lion Air flight 610, which suggests that there is some common fault in these two tragedies. The manufacturer of the model has been promoting maintenance and new updates in order to correct possible failures in the anti-stall sensor.
A presente monografia é um estudo que tem por objetivo geral analisar, dentro do campo da segurança operacional, os acidentes ocorridos nos Voos JT610 e ET302 envolvendo a aeronave modelo Boeing 737-8 MAX. Caracteriza-se por ser um estudo exploratório e qualitativo. Existem diversos órgãos regulamentadores, fiscalizadores e orientadores que atuam no setor, bem como são disseminadas várias práticas e metodologias de prevenção, de aperfeiçoamento e de atualização que almejam garantir a manutenção da segurança operacional da aviação. O fator humano exerce significativa influência nesse contexto. A conclusão da pesquisa mostrou que o relatório final da investigação envolvendo o Voo JT610 expôs que o sistema automático da aeronave (MCAS) recebeu leituras incorretas de sensores, resultando na falha AOA DISAGREE, a qual pode ter desencadeado outros problemas. Diante da situação, a equipe foi submetida à grave quadro de estresse, o que pode ter resultado em erros humanos que corroboraram para a ocorrência do acidente. Por outro lado, ainda não foi possível chegar a conclusões precisas sobre a tragédia do Voo ET302, uma vez que os órgãos competentes de investigação não publicaram o relatório final do caso. Entretanto, durante a análise da caixa que registra os dados do voo, foram observadas semelhanças claras entre o voo 302 da Ethiopian Airlines e o voo 610 da Lion Air, o que leva a crer que existe alguma falha em comum nessas duas tragédias. A empresa fabricante do modelo vem promovendo manutenções e novas atualizações, a fim de corrigir possíveis falhas no sensor antiestol.
A presente monografia é um estudo que tem por objetivo geral analisar, dentro do campo da segurança operacional, os acidentes ocorridos nos Voos JT610 e ET302 envolvendo a aeronave modelo Boeing 737-8 MAX. Caracteriza-se por ser um estudo exploratório e qualitativo. Existem diversos órgãos regulamentadores, fiscalizadores e orientadores que atuam no setor, bem como são disseminadas várias práticas e metodologias de prevenção, de aperfeiçoamento e de atualização que almejam garantir a manutenção da segurança operacional da aviação. O fator humano exerce significativa influência nesse contexto. A conclusão da pesquisa mostrou que o relatório final da investigação envolvendo o Voo JT610 expôs que o sistema automático da aeronave (MCAS) recebeu leituras incorretas de sensores, resultando na falha AOA DISAGREE, a qual pode ter desencadeado outros problemas. Diante da situação, a equipe foi submetida à grave quadro de estresse, o que pode ter resultado em erros humanos que corroboraram para a ocorrência do acidente. Por outro lado, ainda não foi possível chegar a conclusões precisas sobre a tragédia do Voo ET302, uma vez que os órgãos competentes de investigação não publicaram o relatório final do caso. Entretanto, durante a análise da caixa que registra os dados do voo, foram observadas semelhanças claras entre o voo 302 da Ethiopian Airlines e o voo 610 da Lion Air, o que leva a crer que existe alguma falha em comum nessas duas tragédias. A empresa fabricante do modelo vem promovendo manutenções e novas atualizações, a fim de corrigir possíveis falhas no sensor antiestol.
Palavras-chave
Segurança operacional, Boeing 737-8 MAX, Falha AOA DISAGREE, Sensor antiestol